HọTên Chồng:

Họ Tên Vợ:

Ngày Sinh Chồng:

Ngày Sinh Vợ:

Nơi Cư Tru/́TạmTrú Của Chồng:

Nơi Cư Tru/́TạmTrú Của Vơ:̣

Số CMND Chồng:

Số CMND Vợ:

Chữ Ký Chồng(không dấu):

Chữ Ký Vợ(không dấu):